5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Nih классификация простатита

Острый и хронический простатит – Что важно для практики?

Набер К.Г. 1 , Валенсик В. 2 , Вагенленер Ф.М.Е. 3

1 Технический университет Мюнхена, Мюнхен

2 Специализированная клиника урологии, Курпарк-Клиник, Бад-Наухайм

3 Клиника урологии, детской урологии и андрологии университетского госпиталя Гиссена и Марбурга, Гиссен 94315, Германия, г.Штраубинг, Карл-Бикледер штрассе 44с, тел. +4(994)2133369 Эл.почта: kurt@nabers.de

Краткое введение. Простатит – распространенное заболевание, которое однако может иметь разные причины. Антибиотики следует назначать только в тех случаях, когда бактериальная инфекция подтверждена или может иметь место с большой вероятностью. Установить другие причины зачастую бывает трудно или даже невозможно. В таких случаях выбор метода лечения зависит от имеющейся у пациента клинической симптоматики.

Ключевые пункты

  • До 40% мужчин в течение своей жизни переносят простатит.
  • При хроническом простатите только примерно в 10% случаев обнаруживается микробиологическая причина, которая требует целенаправленной антибиотикотерапии.
  • Фенотипирование имеющихся у пациента симптомов в соответствии с классификацией UPOINTS является очень полезным при выборе метода лечения.

Вывод. Случаи простатита наряду с распределением по категориям в соответствии с критериями NIH нужно оценивать и по классификации UPOINTS. Это позволит проводить дифференцированную терапию с более высокими показателями эффективности.

Введение. Простатит является распространенным урологическим заболеванием. Симптомы простатита затрагивают 10%-40% всех мужчин и приводят к значительному снижению качества жизни пациентов [1]. В частности, при хроническом течении на протяжении более чем трех месяцев может возникнуть психическое напряжение, сопоставимое со стрессом при инфаркте миокарда, стенокардии или болезни Крона. Из симптомов на переднем плане для пациентов стоит боль. 8-44% пациентов с хроническим простатитом указывают на нарушение сексуальной функции [2-3]

Классификация синдрома простатита. Оправданное в клиническом отношении отнесение синдрома простатита к одной из четырех категорий осуществляется по классификации Национального института здравоохранения США (NIH) [4] (Табл. 1). Неясно, имеется ли в конкретном случае локальная инфекция простаты, либо простата вовлечена в системное заболевание. Это учитывается таким образом, что категории IIIA и IIIB классификации NIH обозначаются как воспалительный или невоспалительный синдром хронической боли в малом тазу. Это указывает только на локализацию и длительность, но не на причины болевого синдрома.

Таблица 1. Классификация синдрома простатита

В подавляющем большинстве случаев допускаются многофакторные причины. Этим объясняется то, что применяют очень много методов лечения, порой совершенно разных, что, в свою очередь, говорит о том, что ни один из этих методов не является реально удовлетворительным. Самыми четкими являются рекомендации по лечению бактериального простатита при острой и хронической форме течения. Здесь большое значение, по-прежнему, имеют антибиотики, прежде всего фторхинолоны. Однако в качестве основы для мультимодальных комбинированных способов лечения необходимо осуществлять как можно более точное фенотипирование симптоматики.

К категории IV относят бессимптомный воспалительный простатит, который диагностируют, как правило, в качестве сопутствующего заболевания при гистологическом исследовании. При этом является предметом дискуссии то, в какой мере такие хронические воспаления, даже если они протекают бессимптомно, могут способствовать развитию рака [5].

Острый бактериальный простатит (Категория I). Острый бактериальный простатит (ОБП) в подавляющем большинстве случаев вызывается Escherichia coli, другими энтеробактериями и, иногда, также Pseudomonas aeruginosa. Мнения о роли грамположительных кокков противоречивы. Наиболее эффективными антибиотиками являются фторхинолоны, причем необходимо учитывать разные локальные ситуации с резистентностью. Другими антибиотиками, которые принимают в расчет для лечения ОБП, являются цефалоспорины, пенициллины широкого спектра действия в комбинации с ингибиторами β-лактамазы и аминогликозиды. После выделения возбудителей путем посева мочи (массаж простаты при ОБП противопоказан) и определения резистентности нужно осуществлять целенаправленную антибиотикотерапию, которую после ослабления клинических симптомов следует продолжать с использованием пероральных препаратов не менее двух недель.

Осложнениями острого бактериального простатита являются острая задержка мочи, эпидидимит, абсцесс простаты, уросепсис, хронический простатит и бесплодие. При показателях остаточной мочи меньше 100 мл можно назначать α-блокаторы; при более высоких показателях требуется установка надлобкового катетера для длительного дренирования мочевого пузыря. Абсцесс простаты лечится хирургическим путем, например, посредством ТУРП или пункции. Развитие уросепсиса, хронического бактериального простатита и бесплодия можно предотвратить с помощью своевременной эффективной терапии. У 480 пациентов, которые получали в 5 корейских центрах лечение по поводу ОБП, только примерно в 10 % случаев развился хронический бактериальный простатит (ХБП) и примерно в 10 % случаев воспалительный хронический болевой синдром в малом тазу (Категория IIIA) [6].

Хронический бактериальный простатит (Категория II). Только примерно 5-10% пациентов с диагнозом простатита страдают подтвержденным хроническим бактериальным простатитом (ХБП) [7]. ХБП подтверждается путем четырехстаканной пробы (начальная порция мочи, порция мочи из средней струи, секрет простаты после массажа, порция мочи после массажа простаты) по Meares и Stamey [8] или путем двухстаканной пробы (порция мочи из средней струи и порция мочи после массажа простаты) по Nickel [9], которая скорее всего соответствует скрининговому методу. Одного бактериологического исследования эякулята недостаточно, поскольку результаты микробиологического исследования соответствуют результатам многостаканной пробы только примерно в половине случаев [10]. В случае затруднений с выявлением хламидиозного ХБП, может быть полезным исследование эякулята, когда, например, для подтверждения диагноза идентифицируют определенные провоспалительные цитокины, например, IL-8 и секреторный IgA к Chlamydia trachomatis [11].

Только внедрение фторхинолонов позволило повысить эффективность антибактериального лечения. В 36 исследованиях с использованием фторхинолонов показатели эффективности антибактериального лечения составляли от 55 до 100% [12]. В большинстве исследований более низкие показатели эффективности лечения были обусловлены реинфекцией либо рецидивом инфекции грамположительными кокками или P. aeruginosa. Для лечения ХБП принимаются во внимание ципрофлоксацин 500 (750) мг два раза в день или левофлоксацин 500 (750) мг один раз в день. Срок лечения должен составлять 4-6 недели. В Кохрейновском обзоре (Cochrane Review) [13]. были проанализированы 10 исследований, включавших в общей сложности 2196 рандомизированных пациентов. При этом сравнивали следующие пероральные фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин и прулифлоксацин. Не обнаружили существенных различий между этими фторхинолонами в отношении клинической и микробиологической эффективности, а также нежелательных побочных действий. При хламидийном простатите получили следующие результаты: (1) азитромицин показал более высокую клиническую и микробиологическую эффективность, чем ципрофлоксацин, без существенных различий в побочных действиях; (2) азитромицин имел такую же эффективность, как кларитромицин, как микробиологическую, так и клиническую; (3) прулифлоксацин, хотя и ослаблял клинические симптомы, но не повышал уровень эрадикации возбудителя по сравнению с доксициклином.

При лечении простатита, вызванного грамположительными кокками или анаэробами, эффективной альтернативой мог бы стать, например, моксифлоксацин (400 мг один раз в день), благодаря характерной для него, более высокой активности. Концентрация моксифлоксацина в ткани и секрете простаты была заметно выше по сравнению с названными фторхинолонами [14,15], вероятно из-за присущей ему более высокой липофильности [16]. Однако соответствующих клинических исследований пока нет. При инфекции анаэробными микроорганизмами также сообщалось об эффективной терапии комбинацией амоксициллин/клавулановая кислота или клиндамицином. В качестве дополнительной терапии ХБП Barbalias [17] рекомендует прием α-блокаторов в комбинации с фторхинолонами. При тяжелом рецидивирующем ХБП можно было бы принимать в расчет комбинированное лечение фторхинолоном и макролидом, поскольку макролид проявляет не только антибактериальное, но и иммуномодулирующее действие [18,19].

Если в случае неоднократно подтвержденного ХБП не удается медикаментозными средствами добиться эрадикации возбудителей и клинического улучшения, то, в качестве последней меры, можно осуществить трансуретральную резекцию простаты (ТУРП). Поскольку, как правило, инфекция локализуется в основном в периферийной зоне, в этом случае следует выполнять ТУРП «радикально» [20]. То, является ли радикальная простатэктомия вариантом лечения в этих случаях, до сих пор систематически не исследовали.

Синдром хронической боли в малом тазу (Категория III). Хронический (абактериальный) простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) составляет около 90% случаев хронического простатита [21]. Он характеризуется болями и расстройствами в малом тазу, которые сопровождаются нарушениями мочеиспускания и/или сексуальной дисфункцией и сохраняются, по меньшей мере, в течение 3 месяцев в последние полгода. Симптомы наиболее полно охвачены Индексом хронического простатита Национального института здравоохранения США, который был валидирован также в немецкой редакции [22].

Диагностика. В конечном счете, такой диагноз может быть поставлен только после тщательного урологического обследования с исключением острой и хронической бактериальной инфекции предстательной железы и после того, как исключены также инфекция мочевых путей (ИМП), уретрит, стриктура уретры и прочие нарушения в области мочевыводящего тракта, включая нейрогенное нарушение функции шейки мочевого пузыря. Физические и психические эффекты симптомов ХП/СХТБ могут существенно снижать качество жизни [23]. Этиопатогенез ХП/СХТБ неясен, причем признается роль воспалительных (Категория IIIA) и невоспалительных (Категория III B) факторов [24-26]. При этом речь может идти о воспалительных процессах и неврологических нарушениях как внутри простаты, так и за ее пределами, то есть патологический процесс не ограничивается собственно простатой.

Читать еще:  Плексит плечевого сустава — симптомы и лечение

Лечение. Поскольку этиология этого синдрома у конкретного пациента зачастую неясна, предлагаются разные терапевтические подходы. Anothaisintawee et al [27] провели систематический поиск литературы с оценкой и сетевым мета-анализом 23 подходящих для анализа исследований, сравнивая влияние на оценку симптомов разных методов лечения, включая альфаблокаторы, противовоспалительные и другие лекарственные препараты, такие как фитотерапевтические средства, гликозаминогликаны, финастерид, нейромодуляторы и плацебо. При этом было установлено, что альфа-блокаторы, антибиотики и их комбинация оказывали наибольший эффект с точки зрения ослабления клинических симптомов по сравнению с плацебо. Формы лечения с использованием противовоспалительных средств оказывали меньший, хотя также ощутимый эффект на определенные параметры. Однако благоприятный эффект альфа-блокаторов мог быть переоценен из-за искажений в публикациях (систематическая ошибка, неполные сведения?).

Фенотипирование. Поскольку признается, что в подавляющем большинстве случаев имеют место многофакторые причины, которые у конкретного пациента зачастую невозможно установить с достаточной точностью, Shoskes et al [28] ввели и валидировали в исследованиях клиническое фенотипирование симптомов у пациентов с СХТБ (Табл. 2).

Таблица 2. Классификация UPOINTS

Типология, классификация и стадии развития простатита

Перед тем, как рассказать про стадии простатита, дадим представление о степени актуальности проблемы. На форуме, посвященном проблемам мужского здоровья, мужчина пишет в сообщении: «Врач поставил диагноз: “Хронический асимптоматический неинфекционный простатит в катаральной стадии”. Уважаемые участники форума, кто может мне объяснить этот поток сознания? Я – достаточно образованный человек, имею два высших образования, но не понимаю, что этим хотел сказать врач. На какой стадии развития находится заболевание, которое меня постигло? До недавних пор я считал, что есть две стадии течения болезни – острая и хроническая. Однако, есть еще и катаральная. ». Мы подготовили материал, который поможет мужчинам разобраться, какие же существуют этапы развития простатита и что из себя представляет это заболевание.

Общая информация о простатите

Простатит – от лат. «Prostatitis» – воспалительное заболевание простаты. Простата – сугубо мужской секреторный орган, и болезни, с ней связанные, – это исключительно мужские недуги, которыми не болеют женщины. Потому неправильно говорить «простатит у мужчин» – такая семантическая ошибка часто встречается в интернете. Из-за нее складывается впечатление, что простатит бывает и у представительниц прекрасного пола. Не бывает!

Еще одна распространенная ошибка при непрофессиональном описании болезни во всемирной паутине – это отождествление простатита с простатодинией. Простатодиния – невоспалительное заболевание. Точнее, не заболевание вовсе, а болевой синдром, связанный с предстательной железой. Правильно он называется «невоспалительный синдром хронической тазовой боли» или «нейровегетативная простатопатия». Поэтому надо понимать – когда в интернете пишут о простатодинии как разновидности простатита, то это серьезная оплошность. С простатодинией нужно обращаться к невропатологу, а не к проктологу.

Среда распространения патологии

Такой факт объясняется физиологическими особенностями этого возраста. Начиная с сорока лет, метаболизм мужчины претерпевает определенные изменения. У кого-то они начинаются раньше, у кого-то позже, но безусловно одно – эти изменения неизбежны для всех. Старение организма – «болезнь», которую удавалось только замедлить, лечить ее пока не научились.

Возникновение воспалительных процессов в предстательной железе (простате) связано с качеством кровотока в малом тазу. При плохом омывании кровью железы могут возникнуть застойные процессы, ведущие к началу воспаления простаты. Наиболее частая причина ухудшения кровотока в малом тазу – длительное сидение. Все виды деятельности, предполагающие долгое сидение, будут способствовать развитию простатита. Поэтому профессии водителя, офисного работника, сетевого администратора создают среду, где возникновение простатита более чем вероятно.

Еще одна причина возникновения воспалительного процесса в предстательной железе – инфекция. Инвазия патологических микроорганизмов – более редкая причина возникновения простатита, чем застой крови. Статистическое соотношение между этими видами простатита 5:1. Это означает, что на одно инфекционное поражение предстательной железы приходится 5 случаев застойной формы простатита. Отметим, что железа надежно защищена от инфекций любого рода окружающими тканями. При условии нормального омывания простаты кровью, возникновение инфекционного воспалительного процесса видится маловероятным. Однако, если приложить определенные усилия, нанося вред собственному здоровью, можно достичь «успеха»:

  • Плохая гигиена, умноженная на плохой рацион, ведет к уплотнению каловых масс. Фекалии становятся настолько твердыми, что могут повредить ткани, окружающие простату, во время акта дефекации. Железа, потеряв защиту, становится уязвимой для инфекции.
  • Повредить ткани, окружающие простату, можно механическим путем. Непрофессионально сделанный массаж простаты создает условия для инфекционного поражения органа. По этой же причине опасны нетрадиционные формы половых отношений.

Трудности типологии простатита

Современная медицинская наука не смогла завершить работу по созданию общепризнанной типологии и классификации этой патологии. Такая ситуация не уникальна – она отражает общую для нынешней медицины тенденцию.

Отечественная медицина долгое время развивалась в отрыве от западной терапевтической традиции. Она смогла выработать свой уникальный научный язык, четко структурированную терминологию, хорошо развитую методологию. Западная медицина – это конгломерат нескольких влиятельных научно-терапевтических направлений с несколькими обособленными течениями, вроде гомеопатии и уринотерапии. С прекращением существования Советского Союза барьеры, отделявшие отечественную медицину от зарубежной, рухнули. Помимо позитивного взаимного обогащения научными знаниями возник и негатив – неразбериха вокруг структурирования медицинского опыта. Поэтому ситуации, когда параллельно существуют несколько типологий относительно течения той или иной болезни, считаются нормальными.

Примеры типологии простатита

Наиболее часто встречающаяся типология простатита – это деление патологии на острую и хроническую форму. Отметим, что западная медицинская традиция вкладывает в понятие «острый простатит» гораздо больше, чем это принято в отечественной медицине. Остановимся на основном – том факторе, что позволяет безусловно отличать острую форму от хронической:

  • Острая форма: заболевание возникает впервые и первый раз фиксируется в истории болезни пациента.
  • Хроническая форма: заболевание возникает повторно, как заново, так и рецидивно. У болезни есть история, описанная документально.

Внимание! Различие между острой и хронической формами болезни будет актуальным и для других заболеваний, не только для простатита.

В зависимости от причины воспаления простатита возникает:

  • Инфекционная форма. Эту форму в свою очередь подразделяют на: бактериальный, вирусный и грибковый (кандидозный) простатит в зависимости от типа возбудителя инфекции.
  • Неинфекционная форма. Чаще всего имеется в виду застойная патология, поразившая предстательную железу. Иногда речь может идти про редкую разновидность патологии – аутоиммунный простатит.

Представленные виды типологии – классические, к ним не относятся атипичные формы, которые мы рассмотрим отдельно. К менее используемым классификациям (NIH) относится деление простатита на четыре категории. На постсоветском пространстве этот вид классификации практически не употребляется.

Атипичные формы простатита

Есть несколько форм простатита, которые не вписываются ни в один вид классификации этой патологии. Остановимся на них отдельно.

Асимптоматическая форма

В западной классификации «NIH» эта форма классифицируется, как 4-я категория простатита. Речь идет о недуге, который протекает без ярко выраженных симптомов. То есть, нет возможности четкого определения типа заболевания. Что характерно течение недуга сопровождается богатой клинической картиной:

  1. Есть бактериурия (повышенное количество определенного вида бактерий), но она незначительная. То есть, бактерий в анализе недостаточно много для того, чтобы считать инфекцию основной причиной заболевания.
  2. В секрете есть лейкоциты, их больше нормы, но анализы не показывают наличие патогена.
  3. Ревматоидный фактор немного повышен, но близко к нормальному, что исключает аутоиммунную форму недуга.

Таким образом, при достаточно большом количестве симптомов нет оснований для четкого определения типа заболевания. Эта неопределенность стала причиной классифицирования такой формы простатита как атипичной.

Когнитивная форма

Отечественная медицинская наука не склонна к смешению психологии, психиатрии с классической медициной. Нельзя сказать, что на Западе всюду такое смешение есть, но, что трудно отрицать, – это высокий авторитет когнитивных наук в зарубежной медицине.

Сила внушения человека – удивительная способность, до сих пор не изученная до конца. Ей приписываются воистину могущественные возможности – творить чудеса самоисцеления, создавать воображаемые миры, преодолевать непреодолимые преграды, достигать нереальных спортивных результатов. Есть научно-популярная теория, которая утверждает, что сила внушения способна останавливать и начинать патологические процессы. Этому вопросу посвящено много исследований, на основании которых можно сделать вывод, что когнитивная форма простатита – такой недуг, причиной возникновения которого может быть именно сила внушения плюс сила воображения человека, умноженная на его психический потенциал.

Условно можно выделить два подвида когнитивного простатита:

  • Вегетативный невоспалительный. Пациент испытывает боль и дискомфорт в области малого таза, может иметь повышенную температуру. Клиническое исследование показывает отсутствие воспалительного процесса.
  • Вегетативный воспалительный. Пациент глубоко убежден, что болен. Может долго и подробно описывать свои ощущения. Показывает всю гамму симптомов, характерных для инфекционной формы простатита. Клиническое исследование показывает наличие воспалительного процесса, но не может установить его природу.

Внимание! Когнитивная разновидность простатита редко фиксируется в отечественной клинической практике. Количество случаев выявления этого недуга столь мало, что медицинская статистика не фиксирует его отдельно.

Классическая классификация клинических стадий (форм) развития простатита

Так как простатит – это воспалительное заболевание, то его стадии характеризируются интенсификацией воспалительного процесса. Классическая классификация воспалительного процесса – разделение его на следующие стадии (формы): катаральная, фолликулярная, паренхиматозная, флегмонозная. В реальной клинической практике стадии редко возникают отдельно друг от друга.

Важно! Характеристика стадий воспаления не зависит от типа простатита, но определяет его форму, из-за чего стадии воспалительного процесса ошибочно воспринимаются в качестве разновидностей недуга.

Катаральная стадия

Слово «катаральный» происходит от греческого «katarrhoos» – отекание, истечение. Под катаральным простатитом понимают воспаление слизистой оболочки предстательной железы, сопровождающееся выделением экссудата. По распространенности и интенсивности воспалительного процесса катаральную стадию можно рассматривать, как первоначальную, наиболее слабую из всех.

Катаральный простатит характеризируют три формы тяжести заболевания, которые классифицируются по составу экссудата:

Читать еще:  Фиточай для простатита

Во время течения катаральной формы недуга мужчина испытывает незначительные трудности с мочеиспусканием, спорадические боли в области малого таза. Может наблюдаться повышение температуры до фебрильного уровня.

Фолликулярная стадия

Слово «фолликулярный» образовано от латинского «folliculus» – мешочек. «Фолликулом» называется круглое, овальное или грушевидное органическое образование, которое выполняет определенную биологическую функцию.

Под фолликулярным простатитом имеют в виду очаговое поражение оболочки предстательной железы, сопровождающееся выделением гнойного экссудата, нарушением кровоснабжения простаты, воспалением нервных волокон. Железа увеличивается в размерах и оказывает давление на мочеиспускательный канал. При развитии этой стадии заболевания пациент испытывает серьезную боль при мочеиспускании и актах дефекации. Повышение температуры утрачивает спорадичность, стабильно удерживаясь на отметке 38.

Паренхиматозная стадия

Слово «паренхима» образовано от греческого «parenchyma» – в буквальном переводе означает «налитое рядом» – так греки называли мякоть растений. В медицине под паренхимой понимают вид ткани с тонкостенными клетками. Из этой ткани в организме человека построены железы внутренней секреции, печень, селезенка.

Под паренхиматозным простатитом понимают полноценное поражение органа целиком. Воспаление охватывает все ткани железы. Железа сильно увеличивается в размерах, экссудат исключительно гнойный. Пациент испытывает серьезный дискомфорт при актах дефекации и мочеиспускании. Ситуация может быть настолько серьезна, что мочеиспускание становится возможным только при введении катетера. Мужчина испытывает постоянную боль разной степени интенсивности. Температура тела – 38° и выше (до 41°).

Флегмонозная стадия

Слово «флегмонозная» образовано от греческого «phlegmone» – жар, воспаление. «Флегмонозная» означает образование «флегмоны». В медицине под флегмоной понимают гнойное расплавление тканей. Самая тяжелая стадия развития патологии. Воспалительный процесс перестает ограничивать себя железистым органом, распространяясь дальше – на окружающие ткани. При флегмонозном простатите поражаются ткани мочеиспускательного канала, ткани сосудов, нервная ткань, семенные каналы, яички. Заболевание становится смертельно опасным. Акты мочеиспускания невозможны без терапевтического вмешательства. Серьезно затруднен стул. У пациента наблюдается высокая и очень высокая температура. Прогноз благоприятен при мерах интенсивной терапии.

Прогноз лечения на каждой из стадий развития патологии

Каждая, из описанных нами стадий развития болезни, может доставить пациенту немало проблем. Даже катаральная форма весьма мучительна для мужчины, пускай и терпима в какой-то мере. При своевременном терапевтическом вмешательстве простатит можно лечить в любой форме. Серьезную трудность при лечении может доставить одно лишь осложнение – заражение крови при тяжелых, запущенных формах простатита. При обширном сепсисе крови создается значительная угроза жизни пациента, которую врачи не всегда могут преодолеть.

Классификация хронического простатита

Этиологическая классификация (Тиктинский О. Л., 1984)

1. Инфекционные простатиты:

а) бактериальные;
б) вирусные;
в) хламидийные;
г) мнкоплазменпые, уреаплазменные;
д) кандидамнкозные;

е) гарднереллезные;
ж) гонорейные;
з) трихомонадные;
и) туберкулезные;
к) смешанные.

2. Застойные или конгестивные простатиты:

а) обусловленные застоем секрета предстательной железы (ПЖ) и эякулята (дизритмия половой жизни, половая абстиненция, воздержание и др.);
б) возникшие вследствие венозного застоя в органах малого таза и мошонки.

Классификация хронического простатита по пути проникновения (Кобелев А. А., 1984; Милорадович В. М. и др., 1984; дополненная О. Л. Тиктинским, 1985)

1. Гематогенные простатиты:

а) при общих инфекционных заболеваниях;
б) возникшие при инфицировании из очагов инфекции (у больных хроническими тонзиллитами, гайморитами, фронтитами, периодонтитами, пневмониями, холециститами и холангитами, гнойными заболеваниями кожи и др.).

2. Простатиты, возникшие при инфицировании ПЖ по соприкосновению:

а) уриногенным восходящим путем (у больных уретритами, со стриктурами уретры);
б) уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек);
в) восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах).

3. Простатиты, развившиеся при инфицировании лимфогенным путем при заболеваниях соседних органов (проктиты, тромбофлебит геморроидальных вен и др).

Клинико-патоморфолого-этиологическая классификация (Ткачук В. Н. и др., 1972)

1. Острые простатиты (катаральный, фолликулярный, гнойный, паренхиматозный).
2. Абсцесс предстательной железы.
3. Острая гиперемия ПЖ (простатизм).
4. Хронический простатит.
5. Граиулематозный простатит.

6. Застойный, или конгестивный, простатит.
7. Атония предстательной железы (простатоневроз, простаторея).
8. Атипичные формы ХП.
9. Склероз ПЖ.
10. Нейровегетативная простатопатия.

Классификация хронического простатита по активности воспалительного процесса в предстательной железе (Шабад А. Л. и др., 1983)

1. Фаза активного воспалительного процесса (выраженные клинические симптомы болезни и лабораторные признаки воспаления).

2. Фаза латентного воспалительного процесса (клинические проявления стерты, изменения в секрете предстательной железы выявляются лишь после воздействия провоцирующих факторов).

3. Фаза ремиссии (отсутствие каких-либо признаков болезни и изменений в секрете).

Классификация по стадиям течения инфекционного процесса (Кобелев А. А., 1976; Карпухин В. Т., Карпухин И. В., 1981; Чернышев В. П., Каплан И. Л., 1984)

Этиологическая классификация неинфекционного простатита (Юнда И. Ф., 1984)

Классификация по степени поражения паренхимы предстательной железы воспалительным процессом (Боржиевский Ц. К. и др., 1980; Adjiman М., 1973; Steg A., Boccon-Gibod L., 1979)

Классификация простатита по Drach и соавт. (1995)

1. Острый бактериальный простатит (клинически выраженная инфекция простаты с острыми симптомами).

2. Хронический бактериальный простатит (выраженная воспалительная реакция простаты, выделение патогенных микроорганизмов из секрета простаты или мочи).

3. Хронический абактериальный простатит (выраженная воспалительная реакция простаты, отсутствие патогенных микроорганизмов в секрете простаты или мочи).

4. Простатодиния (незначительная воспааительная реакция простаты, отсутствие патогенных микроорганизмов в секрете простаты или мочи).

В 1995 г. Международный институт изучения диабета, заболевании пищеварительной и мочеполовой систем (N1DDK) выпустил рекомендации по «планированию клинических исследовании для оптимизации диагностики, лечения и профилактики простатического синдрома», которые позже были преобразованы в международные рекомендации по лечению простатита.

Термины «абактериальный простатит» и «простатодиния» были заменены на «хронический тазовый болевой синдром с или без острой воспалительной реакции». Был введен новый тип — «асимптомной простатит» (гистологически выявленный). Данная классификация стала более логичной базой для назначения лечения.

Классификация простатита NIDDK (2000)

1. Острый бактериальный простатит.

2. Хронический бактериальный простатит.

3. Хронический тазовый болевой синдром:

а) с воспалительной реакцией — выявление лейкоцитов в сперме/секрете простаты пли 3-й порции мочи;
б) без воспатительной реакции.

4. Асимптомный невоспапительный простатит (гистологически выявленный).

Клиническая классификация

Не стоит ничего получить болезнь, хотя она иногда стоит очень дорого.

Несомненно, самой удобной для практической работы классификацией является предложенная дифференциация ХП на три стадии его клинического течения, имеющие характерные патогенетические, морфологические и клинические особенности:

I стадия (альтеративных изменений) характеризуется преобладанием в ткани предстательной железы процессов экссудации, эмиграции, выраженной артериальной и венозной гиперемии с массивным повреждением микроциркуляторного русла, отеком и повреждением интерстициальной и паренхиматозной ткани. Эта стадия наблюдается в течение первых лет с момента возникновения болезни. В эксприматах половых желез выявляются выраженные изменения, характерные для активного воспаления.

Течение болезни в этот период характеризуется богатством клинических проявлений. Чаше всего о начале болезни свидетельствует появление болевых ощущений в области прямой кишки, промежности, пояснично-крестцовой, паховой области и в яичках. Одновременно с этим могут появляться слизистые выделения из уретры, а также учащенное и болезненное мочеиспускание, никтурия.

Вследствие резкого отека предстательной железы мочеиспускание может стать затрудненным. Большинство больных отмечают повышение либидо, учащение спонтанных эрекций. уменьшение продолжительности полового акта; возможна болезненность при эякуляции. Что касается общего самочувствия, то оно в начальном периоде болезни мало страдает. На первый план выступает эмоциональная реакция больного, связанная с осознанием им факта заболевания именно половых органов.

В зависимости от особенностей личности больного эта реакция может накладывать тот или иной отпечаток на дальнейшее течение болезни и ее осложнения. Эти симптомы могут сохраняться в течение 1-2 лет. В дальнейшем, по мере уменьшения активности альтеративных и усиления пролиферативных процессов в предстательной железе, интенсивность клинических проявлений болезни уменьшается, и она переходит во II стадию.

II стадия (пролиферативных изменений) характеризуется снижением активности воспаления, преобладанием процессов пролиферации соединительной ткани. Для этой стадии особенно характерен тромбоз венозной системы предстательной железы, поддерживающий нарушения микроциркуляции. Это, наряду с воспалением, дополнительно стимулирует пролиферацию соединительной ткани.

Изменение архитектоники железы приводит к выраженным нарушениям ее функции. В этой стадии выражены гормональные изменения, а также нарушения функции центральной и периферической нервной системы. При исследовании эксприматов половых желез выявляются признаки вялотекущего воспатительного процесса, иногда патологические изменения не обнаруживаются из-за нарушения дренирования большинства ацинусов предстательной железы.

Интенсивность клинических проявлений несколько ниже, чем в I стадии болезни. Как правило, у больных во II стадии хронического простатита сохраняются описанные выше болевые ощущения, дизурия, выделения из уретры, однако интенсивность симптомов ослабевает.

Особенность симптоматики хронического простатита заключается в нарастающем нарушении общего самочувствия (сонливость, разбитость и др.), постепенном урежении и ослаблении спонтанных и адекватных эрекций, увеличении продолжительности полового акта, во время которого эрекция может прекращаться до наступления оргазма и эякуляции. Снижение либидо на фоне предшествовавшего в I стадии его усиления очень заметно. Больные могут отмечать некоторое улучшение акта мочеиспускания, однако может сохраняться корковое (в связи с колликулитом) торможение рефлекса.

Характерным для II стадии болезни является более выраженное проявление нарушений копулятивной и генеративной функций. В этой стадии максимальное развитие получают и жалобы, связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы: потливость и гиперестезия кожи в области промежности, ягодичной и паховой областях (во многих случаях происходит и мацерация кожи), вегетососудистая дистопия, нарушения сердечного ритма и общего самочувствия (повышенная утомляемость и др.).

Немало неприятностей больному может причинить вторичный поясничио-крестиовый радикулит, который особенно часто и ярко проявляется именно во II стадии, причем симптоматика радикулита может быть столь выражена, что клиническая картина его становится преобладающей, оттесняя на второй план симптомы вызвавшей его основной болезни.

Эмоциональная реакция больного на заболевание усиливается. Нередко наблюдается развитие неврозов и неврозоподобных состояний. В зависимости от особенностей личности больного возможно появление разных форм этих осложнений: астенический синдром, синдром ожидания, синдром сверхценных идей, синдром навязчивости и др. На этом фоне у больных складывается специфический психоэмоциональный статус, который затрудняет контакт больного с врачом, а подчас и с окружающими, подавляет его веру в успех лечения и способствует формированию у него пассивного отношения к жизни.

Читать еще:  Как развести укол цефтриаксон с новокаином

Парадоксальным является тот факт, что многие больные, мало веря в успех лечения, тем не менее продолжают активно стремиться к нему, меняя врачей и лечебные учреждения.

III стадия (фибросклеротических изменений) представляет собой исход хронического простатита, который имеет не только воспалительное, но и ишемическое происхождение.

Последняя стадия болезни характеризуется или прекращением, или выраженным снижением активности воспалительного процесса в предстательной железе, которая в значительной мере замещена рубцовой соединительной тканью с единичными очагами нефункционирующей паренхимы с минимальными признаками воспаления.

В клинической картине болезни ведущее значение приобретают жалобы, связанные с микиионными нарушениями, в том числе функции почек и верхних мочевых путей, а также с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом. Однако даже в этой стадии болезни (склероза) у некоторых больных могут присутствовать симптомы, характерные для I и II стадий хронического простатита. Это объясняется наличием функционирующих участков паренхимы предстательной железы, в которых происходят воспалительные изменения различной степени выраженности.

Вообще же для этой стадии характерно нарастание дизурических явлений, вплоть до полного прекращения мочеиспускания, а также симптомов, связанных с развитием хронической почечной недостаточности. Обострения пояснично-крестцового радикулита становятся более частыми и длительными, при этом все в большей степени уменьшается объем движений в поясничном отделе позвоночника. Одновременно происходит угасание половой функции.

Как справедливо заметил В. Н. Ткачук (1989), выделение этих стадий весьма условно, так как они плавно переходят одна в другую и патоморфологические признаки поражения паренхимы, характерные для каждой стадии, могут присутствовать одновременно. Однако разделение течения воспалительного процесса при хроническом простатите на стадии необходимо, поскольку различные патогенетически обусловленные морфологические изменения требуют дифференцированного подхода к лечению.

Данная классификация отражает основные этапы течения хронического простатита, но в ней обязательно должны быть учтены и фазы активности воспалительного процесса в предстательной железе (активная, латентная, ремиссии).

Классификация простатита

Каждому урологу и андрологу часто приходится наблюдать пациентов с хроническим простатитом, разочаровавшихся в предшествующем лечении. Эти люди заняты активным поиском новых средств воздействия на болезнь, они посещают квалифицированных врачей, нередко обращаются к народным целителям.
Одним из серьезных осложнений при неудае полного лечения является депрессия — состояние значительно сниженного эмоционального и психологического тонуса и социальной активности с пейровегетативпыми симптомами и различной продолжительностью во времени.
Гнев по отношению к окружающим, недоверие к медицинскому персоналу, опасения безнадежности и сознательные попытки самоизоляции. Депрессия и психосоциологические аспекты являются общими у всех больных хроническим простатитом.

С точки зрения как исследования этиологии, так и принципиальной важности разработки оптимального лечения проблема простатита достигли кульминации. Не случайно с таким постоянством урологи России обмениваются новой информацией, касающейся хронического простатита, об актуальности темы также свидетельствуют многочисленные попытки классификации рассматриваемого заболевания.
Важно найти ключ к разгадке клинических и объективных различий между первичнохроническим абактериальным простатитом, простатодинией и синдромом хронической тазовой боли. В связи с этим хронический абактериальный простатит и простатодинию следует считать самостоятельными видами патологии предстательной железы.
Предложенные варианты клинической классификации отличаются большим разнообразием и громоздкостью. Такое обилие классификаций, пожалуй, трудно сыскать в урологии. Большинство из них построены с учетом этиологических факторов, путей и звеньев патогенеза, вида микробной флоры и ряда других особенностей, включая подробнейшую характеристику самого заболевания. Отмечается излишняя детализация и, соответственно, многоплановость. Можно положительно утверждать, что разработка объективной классификации подошла к завершающему этапу.
Обилие предлагаемых классификаций простатита вполне соотносится с неудовлетворительными результатами лечения этой болезни. После многих десятилетий упорных попыток создания рациональной классификации разочарования были, казалось бы, вознаграждены предложением Американской ассоциации урологов. Шаткое определение «хронический абактериальный простатит» и «простатодиния» заменены термином «хронический болевой тазовый синдром» и в соответствии с этим предложением введена новая классификационная категория 3. Дальнейшие разграничения между воспалительной (категория 3 (а) ) и невоспалительной (категория 3 (б) ) формами «хронического болевого тазового синдрома» базируются на наличии или отсутствии лейкоцитов в полученном секрете простаты после массажа или в эякуляте. Но в результате внимательного анализа предложенного термина можно прийти к выводу о том, что проблема классификации простатита решена не полностью.
Принятая на Западе классификация урологов США — NIH, 1995 не лишена изъянов, хотя в ее формулировки вносились отдельные поправки в 1999 г. Нерешенным остается вопрос: правомочно ли отождествлять понятия хронического абактериального простатита, простатодинии и синдрома хронической тазовой боли?
Вовсе остается неизвестным, чем различается симптоматология данных патологических состояний и какие вопросы, помимо наличия боли, расстройств мочеиспускания и состояния половои функции, психосоматических нарушений и оценки качества
жизни, необходимо включить в анамнестический опросник.
Можно считать спорным включение в этот перечень асимптоматического бактериального простатита, поскольку рано или поздно такое временно не проявляющееся состояние станет явным. Cчитают, что правомочно диагноз «хронический болевой тазовый синдром» обосновывать такими критериями:
боли в тазовой области по меньшей мере на протяжении 3 мес;
отсутствие указаний на предшествующую инфекцию в половой системе;
повышенное количество лейкоцитов в секрете простаты после массажа или в эякуляте (категория 3 (а) );
отсутствие лейкоцитов при этих состояниях (категория 3 (б) ) .
Целесообразно ввести в классификацию определение «первичнохронический простатит», поскольку только у 12% пациентов развитие заболевания — это продолжение острого или первоначально вялотекущего хронического воспалительного процесса.
Построение рациональной классификации возможно на основании выделения:
острого простатита;
первичнохронического бактериального простатита;
абактериального простатита;
простатодинии;
синдрома хронической тазовой боли.
Четкое разграничение всех видов патологических состояний поможет специалистам правильно сориентироваться и избрать адекватные и рациональные пути терапии заболеваний предстательной железы и окружающих ее структур и органов.
В классификации Национального института здравоохранения США (NIH, 1995) простатодиния выделялась в самостоятельную категорию:
Категория Критерии
1 Острый бактериальный простатит: острый инфекционный
процесс в простате
2 Хронический бактериальный простатит: рецидивирующий
инфекционный процесс в простате
3 Хронический абактериальный простатит: синдром хронической тазовой боли/простатодиния признаки инфекционного поражения простаты отсутствуют
3 (б) Заболевание воспалительной природы; определяются продукты воспаления (лейкоциты) в эякуляте/секрете простаты, моче, полученной после массажа простаты
3 (а) Патологический процесс невоспалительного характера; отсутствие продукта воспаления (лейкоцитов) в эякуляте/секрете простаты, моче, полученной после массажа простаты
4 Асимптоматический инфекционный простатит: при отсутствии
клинических симптомов заболевания диагноз устанавливается на основании микроскопического исследования биопсийных образцов предстательной железы или секрета простаты, проводимого при диагностике иных заболеваний
Анализ приведенной классификации позволяет обнаружить ряд отчетливых противоречий. Так, по нашему мнению, нет никакой разницы между категориями 2 и 3 (а) , а также 3 и 3 (б).
Введенное в классификацию емкое понятие «хронический тазовый болевой синдром» не упростило, а еще более усложнило проблему изучения хронического абактериального простатита. Спрашивается: почему предстательная железа должна «нести ответственность» за многочисленную группу патологических состояний таза, сопровождающихся тазовой болью различной степени выраженности? Представляется, что абактериальный простатит может быть включен как один из фрагментов понятия хронической тазовой боли.
Данная классификация не отражает в полной мере все клинические вариации воспалительной патологии предстательной железы и ряда заболеваний тазового региона у мужчин.
Не согласны с рассматриваемой классификацией многие авторитетные специалисты России (Н.А. Лопаткин, А.В. Сивков и соавт., 2002). В частности, они считают неправомерным включение в нозологическую категорию воспалительного заболевания, каковым является хронический простатит, патологических состояний невоспалительного генеза, не связанных с предстательной железой. Последствия такого объединения ведут к неправильному выбору лечения.
Предлагается следующий вариант классификации с учетом обязательного введения термина «простатодиния»:
Категория Критерии
Острый бактериальный Наличие бактерий в соке простаты, гнойных масс, симптомов острого инфекционного заболевания (температура, озноб, миалгия)
Хронический бактериальный Наличие бактерий во многих полях простатического сока при отсутствии сопутствующей мочевой инфекции или периодические признаки острого системного простатита
Небактериальный Отсутствие инфекции в простатическом соке — элементы воспаления могут обнаруживаться только при микроскопическом исследовании после массажа
Простатодиния Отсутствие гноя и бактерий в простатическом соке, но
наличие у больного жалоб на дизурию, императивные позывы, ослабление струи мочи, дискомфорт; преобладание тазовой боли
В связи с попытками заменить термин «простатодиния» на «синдром хронический тазовой боли» приводим упрощенную классификацию Европейской Ассоциации урологов (ЕАU) 2000 г.:
1. Острый бактериальный простатит.

2. Хронический абактериальный простатит.

3. Синдром хронической тазовой боли:

3А. Хроническая тазовая боль с воспалительным компонентом.

3Б. Хроническая тазовая боль без воспалительных элементов.

4. Асимптоматический воспалительный процесс (гистологический простатит).
Однако и в этой классификации обнаруживается противоречие, которое весьма убедительно подчеркнуто в работе Б.Л. Гущина (2003): «У больных хроническим абактериальным простатитом и простатодинией не выявляется бактериурия, исследование секрета предстательной железы также не позволяет обнаружить присутствие микроорганизмов. Разграничение этих двух синдромов производится на основании исследования секрета предстательной железы — при хроническом абактериальном простатите обнаруживаются признаки воспаления, чего не наблюдается при простатодинии».
Выносим на обсуждение проект предлагаемой упрощенной классификации простатита, который выглядит следующим образом:
Категория Критерии
Острый бактериальный простатит Симптомы острого воспалительного процесса (температура, озноб, боль в промежности); резкая болезненность простаты, гной в моче и простатическом секрете
Хронический бактериальный Наличие бактерий во многих полях простатического секрета при отсутствии сопутствующей мочевой инфекции;
эпизоды периодически обостряющегося острого воспалния.
Первично хронический абактериальный простатит Отсутствие микробов в простатическом секрете у пациентов с наличием простатического дискомфорта
Простатодиния Жалобы на дизурию, императивные позывы к мочеиспусканию, ослабление струи мочи, дискомфорт в интимных связях; постоянная или периодическая промежностная боль; отсутствие инфекции в простатическом соке после массажа
Данное предложение не означает принципиального отказа от понятия «хронический абактериальный простатит», означающего какиелибо патологические состояния в предстательной железе, объясняющие упорство течения болезненных расстройств.
Долгое время авторы различных классификаций продолжают выделять острый и хронический простатит, который якобы является во многом источником окончательно не ликвидированной острой инфекции. Однако при многих клинических наблюдениях обнаруживаются группы пациентов, у которых заболевание длительно протекает при отсутствии инфекции. Еще с начала прошлого столетия особый вид простатита отдельными специалистами именовался «упорным» и считался неподдающимся никакому виду лечения.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector